سياه زخم (Anthrax ،Charbon) يكي از بيماريهاي عفوني حيوانات است كه بوسيله باسيل گرم مثبت مولد اسپوري به نام «باسيلوس آنتراسيس»، ايجاد مي شود و در انسان بر اثر تماس با حيوانات آلوده، يا به وسيله فراورده هاي آنها نظير پشم، مو، پوست، استخوان، سفيداب، استنشاق افشانه هاي آلوده در كارخانجات پشم ريسي يا انتشار عمدي اسپورها از طريق بيوتروريست ها و خوردن مواد آلوده، ايجاد مي شود. اين بيماري نه تنها باعث بروز مرگ و مير فراواني در دامها مي شود، بلكه زمينه را براي وابستگيهاي اقتصادي و سياسي، فراهم مي نمايد و موجب افزايش مرگ و مير در انسان نيز مي گردد و علاوه بر اينها امروزه به عنوان يكي از جنگ افزارهاي بسيار قوي «بيوتروريسم» نيز مطرح است، لذا تدريس اپيدميولوژي و كنترل آن ضروري به نظر مي رسد.
اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري (OCCURRENCE) 1 دوره نهفتگي
در نوع پوستي، حدود 3 تا 10 روز و در نوع گوارشي و استنشاقي، يك تا 7 روز است.
2 سير طبيعي
مورد قطعي سياه زخم عبارت است از: 1 وجود علايم باليني منطبق بر سياه زخم پوستي، استنشاقي يا گوارشي به اضافه مثبت بودن نمونه از نظر وجود باسيل سياه زخم 2 انطباق باليني همراه با حداقل دو تست مثبت تشخيصي پشتيبان.
مورد مظنون سياه زخم عبارت است از: 1 انطباق باليني، بدون جدا كردن باسيل سياه زخم از نمونه ها همراه با مثبت بودن يكي از تستهاي آزمايشگاهي پشتيبان 2 انطباق باليني بيماري با سياه زخم، همراه با شواهد اپيدميولوژيك تماس با يك محيط آلوده ثابت شده، بدون وجود شواهد آزمايشگاهي .
اين بيماري ممكن است به صورت سياه زخم پوستي، گوارشي، ريوي و بندرت مننژيت، تظاهر نمايد، ولي شايعترين چهره باليني آن را سياه زخم پوستي، تشكيل مي دهد.
سياه زخم پوستي، با پشت سر گذاشتن دوره كمون 3 تا 10 روزه، به صورت پاپول كوچكي در محل ورود باسيل، به پوست، تظاهر مي نمايد و پس از گذشت چند روز به وزيكول، تبديل مي گردد و اطراف آن را قرمزي و ادم مختصري كه گوده گذار نمي باشد، فرا مي گيرد. سپس در مدت چند روز ناحيه خونريزي دهنده سياه رنگي در بخش مركزي وزيكول، ظاهر مي شود و با تخليه مايع وزيكول، اولسر فرورفته با حدود مشخصي كه در وسط آن اسكار سياه رنگي به چشم مي خورد، به وجود مي آيد و در مدت يك تا سه هفته از موضع، جدا مي شود. البته گاهي سياه زخم پوستي، با تشكيل بول، ادم منتشر، تب شديد و توكسمي، همراه است و به ادم بدخيم، موسوم مي باشد. شايان ذكر است كه درمان آنتي بيوتيكي، تأثيري بر سير ضايعه موضعي سياه زخم پوستي ندارد و تنها مي تواند از سپتيسمي و بروز عفونت ثانويه، جلوگيري نمايد.
در صورتي كه ضايعه در قسمت تحتاني صورت يا گردن، قرار داشته باشد، ادم حاصله مي تواند گردن را احاطه نموده و حتي ناحيه حنجره نيز دچار ادم مي شود و به مشكلات تنفسي و خفگي مي انجامد كه براي رفع آن بايد به تراكئوتومي متوسل شد.
اغلب ضايعات، بهبود مي يابند و اثر ناچيزي از خود به جا مي گذارند، ولي براي ضايعات موجود بر روي فك و چشم، بايد به جراحي پلاستيك متوسل گرديد. بيماراني كه دير به پزشك مراجعه مي كنند ممكن است دچار خونريزي شديد روده بشوند، ولي بيماراني كه به موقع مراجعه مي نمايند، سريعاً به اقدامات درماني پاسخ مي دهند.
پس از شروع درمان با پني سيلين، باسيل سياه زخم، در مدت يك تا دو روز كامل از بين مي رود و در ضايعه يافت نمي شود.
ميزان مرگ ناشي از مننژيت سياه زخم، با وجود درمان مناسب، حدود صد درصد است. ضمناً ميزان مرگ ناشي از نوع ريوي، حدود 80 تا 100 درصد و نوع گوارشي 25 تا 75 درصد مي باشد و سياه زخم پوستي، در صورتي كه درمان نشود در 20 تا 25 درصد موارد، به مرگ بيمار منجر مي گردد. سياه زخم پوستي، اغلب بر روي صورت و اندام فوقاني ايجاد مي شود.
مطالعه پرونده بيماران حاكي از آن است كه اين ضايعات در 58 درصد موارد در صورت، در 32 درصد موارد در اندام فوقاني و در 5 درصد موارد در اندام تحتاني عارض گرديده و در 5 درصد موارد به شكل گوارشي ديده شده است.
علايم سياه زخم گوارشي، درد شديد شكم همراه با تب مي باشد. اين بيماري معمولاً بعد از مصرف گوشت آلوده خام يا با پخت ناكافي ايجاد مي گردد و دوره نهفتگي آن در حدود يك تا 7 روز است. سياه زخم گوارشي ممكن است به اشكال دهاني، حلقي و شكمي عارض شود. گرفتاري حلق، معمولاً با ضايعاتي در قاعده زبان همراه با اشكال در بلع (ديسفاژي)، تب و تورم غده هاي لنفاوي گردن، تظاهر مي نمايد. التهاب قسمت تحتاني روده ها مشخصاً باعث تهوع، كاهش اشتها و تب همراه با درد شكم، استفراغ خوني (هماتمز) و اسهال خوني مي گردد.
سياه زخم استنشاقي، با يك دوره مقدماتي شبيه عفونت ويروسي دستگاه تنفس شروع مي شود و سپس باعث ايجاد هيپوكسي و ديس پنه همراه با عريض شدن مدياستن در كليشه راديوگرافي قفسه سينه مي گردد و كشنده ترين شكل باليني اين بيماري به شمار مي آيد. اين بيماري بر اثر استنشاق 8 تا 50 هزار اسپور باسيلوس آنتراسيس حاصل مي گردد. دوره نهفتگي آن در انسان در حدود يك تا 7 روز است، ولي گاهي تا 60 روز نيز به طول مي انجامد و عواملي نظير ميزباني، تعداد اسپور استنشاق شده و كموپروفيلاكسي، دوره كمون بيماري را تحت تأثير قرار مي دهد. علايم اوليه شامل تب خفيف، درد عضلاني و حالت كسالت است كه ممكن است به سمت نارسايي تنفسي و شوك، پيشرفت كند و مننژيت نيز همراه با آن عارض شود.
تأثير سن، جنس، شغل و موقعيت اجتماعي نظر به اينكه در روستاهاي ايران، زن و مرد، در كنار يكديگر به فعاليتهاي كشاورزي و دامپروري، اشتغال دارند تفاوت چنداني در توزيع جنسي بيماري، به چشم نمي خورد، ولي در شهرها كه موارد زيادي از بيماري، بر اثر مصرف سفيداب، ايجاد مي شود و از سويي سفيداب را بيشتر خانمها مورد استفاده قرار مي دهند نوع پوستي بيماري در زنان، شايعتر مي باشد. ضمناً با توجه به اينكه اين بيماري، بيشتر در رابطه با شغل، عارض مي شود، شيوع آن در كودكان كمتر از بزرگسالان است. موارد كشاورزي بر اثر تماس با حيوانات آلوده نظير گاو، گوسفند، بز، اسب و خوك و يا فضولات و فراورده هاي آنها عارض مي گردد.
موارد صنعتي بيماري، بر اثر تماس با نخ، مو و پشم و لباسهاي آلوده، ايجاد مي شود. مطالعه پرونده هاي 10 ساله بخش عفوني بيمارستان امام خميني تهران، نشان دهنده شيوع بيماري در گروه سني 30 - 20 ساله بوده و توزيع بيماري، بين هر دو جنس تقريباً يكسان گزارش شده است. ضمناً 7 درصد اين بيماران، سابقه مصرف سفيداب را ذكر نموده اند. حدود 53 درصد بيماران بستري در بخش عفوني سيناي كرمانشاه نيز جزو گروه سني كمتر از 30 ساله بوده و تقريباً 76 درصد كل بيماران را افراد مذكر و 37 درصد آنان را افراد مؤنث تشكيل مي داده اند.
تأثير عوامل مساعد كننده - مكانيزه نبودن كشاورزي و دامپروري
- رعايت نكردن بهداشت كار، بويژه در كارخانه هاي نساجي
- تهيه و استفاده سنتي از موادي نظير سفيداب
حساسيت و مقاومت در مقابل بيماري اين بيماري احتمالاً باعث مصونيت پايداري مي شود. به طوري كه ابتلاي دوباره به معني واقعي ديده نشده است.
ميزان حملات ثانويه اين بيماري از فردي به فرد ديگر، انتقال نمي يابد.
منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت در كشورهاي غربي، كه موارد صنعتي بيماري، شايعتر است، مدعي هستند كه منشأ بيماري شامل موي بز، پشم گوسفند و چرم و پوست و استخوانهايي است كه از كشورهاي آسيايي وارد آن كشورها مي شوند.
مخزن نهايي باسيل سياه زخم، خاك است، اما دوره زندگي اين باسيل، در خاك به طور كاملي شناخته نشده است، ولي قدر مسلم كه تماس ساده حيوانات با خاك حاوي اسپورهاي اين باسيل باعث ايجاد عفونت نمي شود و اين اسپورها بايد مرحله رويشي را در خاك گذرانده و به تعداد كافي تكثير يابند تا بتوانند بيماريزا واقع شوند. ضمناً عواملي نظير PHحدود 6 و شرايط محيطي اوايل بهار باعث مساعد نمودن شرايط تكثير اين باسيل مي گردند. به هرحال در صورتي كه عوامل محيطي، براي تكثير اين باكتري مساعد باشد، باسيل سياه زخم مي تواند تا چندين سال در خاك زنده بماند و مرتباً تكثير يابد. ضمناً طبق گزارشي، در يكي از آزمايشگاهها توانسته اند اسپورهاي زنده را پس از 60 سال در خاك خشك بيابند و اگر اسپور، بتواند به مدت چندين سال، در خاك خشك زنده بماند، تعجب آور نيست كه در پشم و مو و استخوان و ساير فراورده هاي حيواني هم تا مدتها زنده بماند و از كشوري به كشور ديگر منتقل شود.
راههاي انتقال سياه زخم، عبارتست از: - تماس مستقيم با حيوانات آلوده
- تماس با پشم، مو، پوست، استخوان و ساير فراورده هاي آلوده
- استنشاق افشانه هاي آلوده
- خوردن گوشت و ساير مواد آلوده به باسيل شاربن
- بوسيله حشرات، بر اثر گزش و انتقال خون آلوده به ساير حيوانات و انسان
- انتقال انسان به انسان از طريق نوعي برس تهيه شده از نخل
- انتقال جنيني يا در حين زايمان
حيواني كه به علت ابتلا به سياه زخم، جان خود را از دست مي دهد، باسيل سياه زخم را از طريق بزاق، ادرار و مدفوع و نيز بوسيله ترشحات خوني حفرات مختلف بدن و لاشه خود به فراواني، در محيط اطراف، پخش مي نمايد و موجب آلودگي محيط، مي گردد. ضمناً باسيل سياه زخم به آساني در علوفه مختلف، انباشته مي شود و موجبات آلودگي بعدي حيوانات را فراهم مي نمايد ولي مستقيماً از حيواني به حيوان ديگر، منتقل نمي شود.
اين باكتري، ممكن است از طريق شير گاو مبتلا به سياه زخم، نيز دفع گردد، ولي اين واقعه معمولاً ديررس بوده و زماني رخ مي دهد كه بيماري، خيلي پيشرفته و شديد باشد و حيوان بيمار، ديگر قادر به توليد شير نباشد. ارگانيسمهاي موجود در شير، در حالت رويشي به سر مي برند و معمولاً فقط در مناطق گرم، در داخل شير، به اسپور تبديل مي شوند و اشكال رويشي موجود در شير، طي پاستوريزه كردن شير، از بين مي روند و در صورتي كه همراه با شير خام وارد بدن شوند، در مجاورت اسيد معده حيات خود را از دست مي دهند، ولي شيري كه از طريق تماس با گرد و غبار يا كود حيواني و يا به هر طريق ديگر، آلوده به اسپور شده است، اگر به صورت خام مصرف شود، اسپورها وارد بدن شده و با تكثير در روده باريك باعث سياه زخم گوارشي مي شود.
از سويي گوشت حيوانات مبتلا حاوي تعداد زيادي باسيل سياه زخم است و مي تواند باعث ايجاد سياه زخم گوارشي در انسان بشود. اين بيماري از طريق كاردي كه با گوشت حيوانات مبتلا به سياه زخم، تماس يافته باشد نيز منتقل مي شود. تمامي قسمتهاي بدن حيواني كه به علت سياه زخم، تلف مي شود، ممكن است آلوده به اسپور سياه زخم باشد، لذا احتمال انتقال اسپورها از طريق پشم، مو، استخوان و ساير نسوج اين حيوانات، به مناطق دوردست، وجود دارد. سياه زخم استنشاقي، به دنبال استنشاق دود كارخانجات چرم سازي نيز گزارش شده است.
سياه زخم، در حيوانات بيماري سياه زخم در حيوانات ممكن است به صورت فوق حاد، حاد، تحت حاد يا مزمن تظاهر نمايد و در نوع برق آسا به سرعت باعث مرگ حيواناتي بشود كه قبلاً از سلامت كاملي برخوردار بوده اند و چهره فوق حاد بيماري، بويژه در بين گاو، بز و گوسفند شايع مي باشد.
در شكل حاد بيماري، حيوان در ابتدا تحريك پذير مي باشد، ولي سپس دچار افسردگي ديسترس قلبي، تنفسي، لرز، گيجي و تشنج مي گردد. ضمناً حيوان باردار مبتلا به سياه زخم ممكن است سقط نموده و از خوردن علوفه خودداري نمايد. قسمتهاي مختلف بدن حيوان گاهي متورم مي شود و خون، از بعضي از حفرات بدن سرازير مي گردد و مرگ حيوان در مدت يك تا دو روز فرا مي رسد. البته در صورتي كه اين حيوانات به مدت بيش از 4 تا 5 روز زنده بمانند، احتمال بهبود كامل آنها وجود دارد، ولي ميزان مرگ ناشي از سياه زخم در گاو، گوسفند و بز زياد بوده است. در اسبها نيز سياه زخم به صورت حاد و كشنده تظاهر مي نمايد و اغلب باعث تورم گردن و شكم حيوان مي شود و حيوان مبتلا به سياه زخم، از دردهاي كوليكي ناشي از خونريزي روده، رنج مي برد و دچار دفع خون مي شود.
در مجموع، پرندگان، دوزيستان، خزندگان و ماهيها مستقيماً نسبت به عفونت ناشي از باسيل سياه زخم، حساس نيستند. بعضي از پستانداران گوشتخوار، نظير سگ و شير و بعضي از پستانداران همه چيزخوار، نظير خوك نيز ممكن است نسبت به سياه زخم، حساس باشند و با مصرف گوشتهاي آلوده مبتلا شوند.
پيشگيري و كنترل - آموزش كاركنان صنايعي كه احتمال آلودگي آنها وجود دارد (نساجي، پشم ريسيو... ).
- تميز كردن مرتب وسايل و تجهيزات و محل كار در اين صنايع.
- عاري نمودن مواد از اسپورها با استفاده از: فرمالدئيد براي گندزدايي پشم و موي حيوانات، تاباندن اشعه گاما، قرار دادن مواد در معرض بخار تحت فشار يا در اتوكلاو و استريل كردن با بوسيله اكسيد اتيلن.
در بين اين اقدامات، مصرف فرمالدئيد، با موفقيت بيشتري همراه بوده است.
- فراهم كردن امكانات كافي براي شستشوي مرتب دستها، دوش گرفتن، اختصاص دادن محلي براي گذاشتن لباس كار.
- فراهم آوردن تسهيلات پزشكي و بهداشتي، براي كاركنان و معاينه مرتب آنان.
- واكسن عاري از باكتري سياه زخم تهيه شده از آنتي ژن محافظت كننده در دسترس مي باشد و بايد در افرادي كه در معرض خطر ابتلا به بيماري قرار دارند مورد مصرف قرار گيرد. اين واكسن را مي توان بلافاصله پس از استنشاق اسپور سياه زخم، همراه با كموپروفيلاكسي بعد از تماس نيز استفاده نمود.
واكسن سياه زخم را از كشت باسيل بدون كپسول غير بيماريزاي سياه زخم، تهيه نموده اند، محيط كشت اين باكتري، سنتتيك بوده و باسيلها طي رشد خود، آنتي ژنهايي را آزاد مي نمايند كه از اين آنتي ژنها براي ساختن واكسن استفاده مي شود. اين واكسن را بايد تنها در افرادي كه در معرض خطر حتمي ابتلا به بيماري قرار مي گيرند نظير اشخاصي كه با پشم و مو و استخوان احتمالاً آلوده حيوانات، تماس دارند و يا كاركنان آزمايشگاهي كه با باسيل سياه زخم در تماسند، تزريق نمود.
عوارض ناشي از واكسن شامل قرمزي و حساسيت مختصر موضعي در محل تزريق است كه در 30 درصد دريافت كنندگان ممكن است عارض شود. همچنين در كساني كه قبلاً دچار سياه زخم شده و اين واكسن را دريافت مي كنند، ممكن است واكنش موضعي با شدت متوسطي ايجاد شود، ولي واكنشهاي شديد موضعي نظير تورم شديد بازو نيز بندرت عارض مي گردد و واكنشهاي عمومي نظير سندرم شبه آنفلوآنزا در كمتر از 2 درصد موارد گزارش شده است.
نحوه كنترل سياه زخم ناشي از كشاورزي لاشه حيوانات مبتلا به سياه زخم را بايد هرچه زودتر از دسترس حشرات، سگ، گربه و پرندگان و جوندگان، دور نمود و آن را آتش زد و در جاهايي كه آتش زدن كامل لاشه ها و تبديل آنها به خاكستر ممكن نباشد، مي توان آنها را عميقاً دفن نمود و با آهك سطح آنها را پوشاند.
البته در چنين مواردي بايد از آلوده كردن منابع آب زير زميني جداً خودداري شود.
حيوانات بيمار را مي توان با پني سيلين و آنتي سرم سياه زخم درمان نمود و بايد از دوشيدن شير حيوانات بيمار خودداري شود و واكسيناسيون حيوانات سالم گله را واكسيناسيون كرد و بايد تا رفع خطر بيماري، از جابه جايي حيوانات آن محل به محلهاي ديگر جلوگيري به عمل آيد. پروفيلاكسي بعد از تماس، به منظور پيشگيري از بروز سياه زخم استنشاقي، زماني لازم است كه تماس قطعي يا مشكوكي با افشانه هاي حاوي اسپور سياه زخم وجود داشته باشد.
براي كنترل سياه زخم ناشي از كشاورزي بايد به مسائل زير نيز توجه نمود:
- خودداري از تماس با لاشه هاي آلوده
- خودداري از مصرف سفيداب
- واكسيناسيون افرادي كه شديدا در معرض خطر ابتلا هستند
- كموپروفيلاكسي، طبق برنامه پيشنهادي
طي مطالعات انجام شده در انستيتو رازي ايران، واكسنهاي تهيه شده از سويه هاي بومي (C5) و سويه «34F2» و «Sterne» مؤثر تشخيص داده شده، دامهاي واكسينه را عليه سياه زخم، محافظت مي نمايد. ضمناً طي مقايسه اي كه بين تلقيح داخل پوستي و زيرپوستي واكسن سياه زخم به حيوانات صورت گرفته است روش زير پوستي براي تلقيح واكسن ساخته شده از اسپور باسيل سياه زخم مؤثرتر از روش داخل پوستي تشخيص داده شده است.
توصيه شده است كه تا پاك شدن باكتريولوژيك ضايعات، از نظر تماس با بيماران احتياطهاي همه جانبه انجام شود و براي جلوگيري از بروز توكسمي ناشي از بيماري بايد هرچه سريعتر به درمان افراد مبتلا به سياه زخم، اقدام نمود.
رضا اخوان – روزنامه قدس – شماره 5723 |