آمبليوپي؛ چشمي كه تنبلي مي كند

علمی و فرهنگی

پزشکی

مقالات علمی و تحلیلی

محروميت چشم از دريافت تصاوير

تاري چشمها

لوچي يا انحراف چشمي

محروميت از تصاوير

براي تشكيل تصوير اشياء بر روي شبكيه ضروري است امواج نوري شي مربوطه از محيطهاي شفاف چشم يعني قرنيه، سوراخ مردمك، عدسي، و محيط ژله مانند جلوي شبكيه عبور كند. اگر به نحوي اين محيط، كدورت داشته باشند. اين امواج به طور صحيح و كامل به شبكيه نخواهد رسيد؛ به عنوان مثال محروميت از تصوير مي تواند نتيجه آب مرواريد مادرزادي كاملاَ پر (Dense)، پايين افتادگي مادرزادي پلك، نداشتن عدسي چشم و يا يك لك قرنيه شديد باشد. هر يك از اين عوامل سبب عدم تشكيل تصوير واضح از اشياي بيرون بر روي شبكيه چشم شيرخوار؛ يعني شبكيه از تصوير محروم خواهد بود، در عين حالي كه نور به طور مبهم به شبكيه خواهد رسيد. شيرخواراني كه از ابتدا دچار محروميت از تصوير هستند، در معرض بيشترين خطر قرار دارند. گزارشهاي كلينيكي مربوط به دهه گذشته حاكي از اين است كه اگر جراحي و تصحيح بينايي، قبل از سه ماهگي انجام شود، در اغلب اوقات نتايج نسبتاً خوب از لحاظ بينايي به دست مي آيد. بديهي است هر چه رفع نقص مربوطه به روز اول تولد نزديكتر باشد بينايي بهتري عايد خواهد شد. عقب انداختن جراحي به زمانهاي بعد از سه ماهگي احتمال به دست آوردن ديد مناسب ( نيستاگموس ) را دربردارد. درمان آمبليوپي بعد از عمل جراحي هم بايد پيوسته تا رسيدن به حدود 9 سالگي؛ يعني زماني كه ديگر خطري وجود ندارد، ادامه يابد.

تاري چشمها:

اين حالت ناشي از عيوب انكساري (از قبيل نزديك بيني، دوربيني و آستيگماتيسم) است كه سبب مي شود تصوير تشكيل شده بر روي شبكيه تار و مبهم بوده و جزييات آن واضح نباشد. تاري چشمها نسبت به ساير علل آمبليوپي كاهش خفيف تري در تيزبيني ايجاد كرده و آمبليوپي ناشي از آن سطحي تر است و به درمان نيز مستعدتر مي باشد. ضمناً ممكن است هر دو چشم با همين علت دچار آمبليوپي بشود. (هردو چشم فوق العاده ضعيف باشند). از حالتهاي شايع تاري چشمها كه باعث آمبليوپي مي شود، وجود تفاوت ميان عيب انكساري؛ يعني نمره دو چشم است كه در اين حالت مغز بتدريج از دريافت تصوير چشم ضعيف تر صرفنظر مي نمايد و اين چشم دچار تنبلي مي شود. وجود اين اختلاف (به نام آنيزومتروپي) بيشتر در چشمهاي دوربين احتمال ايجاد آمبليوپي دارد. با افزايش مقدار اختلاف ميان دو چشم احتمال آمبليوپي نيز افزايش مي يابد. مطالعات نشان مي دهد كه در افراد دوربين چنانچه 4 ديوپتر (ديوپتر= واحد اندازه گيري همگرايي نور و نمره عينك ) اختلاف بين دو چشم وجود داشته باشد صد در صد احتمال بروز آمبليوپي وجود دارد و در افراد نزديك بين اين اختلاف بايد 6 ديوپتر باشد. در افراد دوربين با 5/2 ديوپتر اختلاف بين دو چشم و در افراد نزديك بين با 4 ديوپتراختلاف، احتمال بروز آمبليوپي به 50 درصد مي رسد.

لوچي چشم يا انحراف چشم

در حالت طبيعي هنگام نگاه كردن به يك شي از مركز شبكيه هاي هر دو چشم تحريك عصبي همزماني به قشر مغز ارسال مي شود كه از طريق آن با وجود داشتن دو چشم، تصوير واحدي از شي مورد نظر رؤيت مي شود. در حالت لوچي، اين وضعيت به هم مي خورد و مغز از دريافت تحريك واحد محروم مي شود. در واقع در اين حالت يكي از چشمها از راستاي طبيعي خارج شده و انحراف دارد و از شي مورد نگاه، تصويري روي مركز شبكيه آن نمي افتد، بلكه تصوير مبهم و ناواضحي از يك شي ديگر موجود در فضاي اطراف بر روي اين نقطه افتاده كه مورد توجه نيست و مغز نيز به پيام عصبي آن توجه ندارد. ادامه اين امر بتدريج به تنبلي و عدم تكامل آن چشم منجر مي شود .
مشاهدات كلينيكي حاكي از اين است كه چيزي حدود 40 درصد بيماران مبتلا به لوچي كه به چشم پزشك مراجعه كرده اند در همان زمان آمبليوپي هم داشته اند.
در انواع گوناگون لوچي، مواردي كه يكي از چشمها به طور ثابت انحراف داشته و چشم ديگر به طور پيوسته براي نگاه كردن مورد استفاده قرار مي گيرد، آمبليوپي اتفاق مي افتد. در مواردي كه از هر يك از دو چشم به طور متناوب در امر نگاه كردن استفاده مي شود، احتمال آمبليوپي وجود ندارد، گرچه دراين گروه خوش شانس تر نيز به هرحال تكامل سه بعدي مختل است.

پيشگيري و درمان

تنها راه پيشگيري از تنبلي چشم، تشخيص سريع و هر چه زودتر عواملي است كه منجر به اين تنبلي مي شوند؛ چون اين تشخيص وقتي ثمربخش است كه فرصت درمان آمبليوپي وجود داشته باشد؛ يعني زماني كه سيستم هاي عصبي چشم هنوز تثبيت نشده و تأثيرپذيرند. هرچه اين شانس زودتر به كودك داده شود، اولاً ميزان تنبلي چشمي ايجاد شده كمتر بوده و ثانياً كودك در سن پايين تر پاسخ سريع تري به درمان مي دهد. از آنجا كه شروع آمبليوپي عمدتاً در سنيني است كه كودك قادر به تكلم نيست، كشف آن نسبتاً مشكل است. به همين ترتيب درمان آن نيز مشكل خواهد بود؛ چون كودكان معمولاً روشهايي كه براي درمان تنبلي چشم به كار مي رود- از قبيل بستن چشم سالم تر يا تار كردن ديد آن - را دوست ندارند و ممكن است در اوايل همكاري لازم را نكنند و مانع انجام آن شوند. فهم مشكل توسط والدين و توجيه شدن آنها كليد موفقيت درمان است و بدون آن هيچ كاري نمي توان كرد. مدت درمان معمولاً يك دوره طولاني گاهي چند ساله است و طي اين دوره به مراجعه مكرر و پي در پي به چشم پزشك نياز است. اين خود عامل ديگري است كه بشدت نيازمند درك و همكاري كامل والدين كودك است.

بيماريابي

بديهي است كه كودك شيرخوار از علامت خاصي از قبيل ديد كم يا دوبيني شكايت نمي كند و در ظاهر بدون علامت جلوه مي كند. به اين دليل معاينه غربالي (Screening) براي تمام بچه ها توصيه مي شود كه از دوره نوزادي شروع شده و تا سالهاي نخست دوره دبستان ادامه يابد. بيماريابي زودرس يك عامل مهم و حساس است؛ چون همان طور كه گفته شد نداشتن ديد ناشي از آمبليوپي، در صورت تشخيص و درمان سريع امكان بهبود بيشتري دارد و جوان 18 ساله اي كه موقع معاينه چشم براي امتحان رانندگي، تنبلي چشم او كشف شود هيچ شانسي براي درمان ندارد.
بيماريابي (يا معاينه به روش غربالي ) به معني يك معاينه ساده و سريع است كه در تعداد زيادي از افراد به ظاهر سالم در زمان نسبتاً كوتاه انجام شود و در بين آنان با وجود اينكه از عارضه خاصي شكايت ندارند، موارد مشكوك كشف شده و براي معاينه كامل تر و دقيق تر به مراكز درماني تخصصي تر ارجاع شوند. متخصصان كودكان، پزشكان عمومي و يا تكنسينهاي بهداشتي در مراكز واكسيناسيون و كلينيكهاي بهداشتي مادر و كودك، وقتي كه كودك به هر دليل ديگري آورده شده است، مي توانند با انجام آزمايشهاي ساده اي از شيرخواران و كودكان، بيماريابي به عمل آورند.
معاينه غربالي در گروه خاصي از اطفال ضروري تر است كه به اصطلاح آنان را افراد با ريسك بالا يا در معرض خطر مي نامند و شامل بيماراني است كه به طور نارس و يا با وزن كم به دنيا آمده اند، نوزاداني كه در حين زايمان دچار صدماتي شده اند، بيماراني كه عوارض مغزي - عصبي يا تأخير رشد عصبي دارند و بيماراني كه در خويشاوندان همخون آنان موردي از آمبليوپي يا لوچي تشخيص داده شده و يا ويژگيهاي ريسك بالا را دارند بايد براي ارزيابي چشمي جامع تر به متخصص چشم ارجاع شوند. درمان معمولاً زير نظر پزشك متخصص چشم انجام و اين كار بايد هرچه زودتر شروع شود. تأكيد مي گردد كه سير درمان يك دوره طولاني چند ساله است و والدين كودك بايد استقامت، پشتكار و حوصله لازم را طي اين دوره داشته باشند و از رفت وآمدها و ساير مسايل جنبي خسته نشوند. راهي جز اين وجود ندارد و زمان كودكي تنها زمان دستيابي به درمان است و در صورت از دست دادن آن، اين فرصت براي هميشه از دست فرزند شما رفته است.
تا به امروز مؤثرترين روش درماني « بستن كامل چشم سالم» و محروميت موقت اين چشم از بينايي است تا چشم تنبل فعاليت عصبي بيشتر و تمام عيارتري داشته باشد. البته رفع هرگونه عيب انكساري خفيف يا شديد، معمولاً به كمك عينك، گام اول درمان است و استفاده از عينك در كودك هيچ گونه محدوديت سني خاصي ندارد. طول مدت بستن چشم طي يك روز و ادامه آن طي هفته ها و ماهها تابع جدولهاي خاصي است كه در آنها سن كودك و زمان شروع درمان عامل تعيين كننده اصلي است.
معمولاً كودكان بالاي يك سال يك دوره تمام وقت را شروع مي كنند كه زمان بسته بودن چشم سالم در طي روز شامل تمام روز ( به جز يك ساعت اول صبح پس از بيدار شدن و يك ساعت آخرشب قبل از خواب ) است . طول دوره آن نيز يك هفته به ازاء هر سال سن محاسبه مي شود. مثلاً در يك بچه دوساله به مدت دو هفته هر روز چشم سالم را مي بندند ( به جز ساعت اول و آخر روز). پس از آن معمولاً مقدار ساعتهاي بستن چشم سالم را در طول روز كاهش داده و به شكل پاره وقت در مي آورند.
اغلب ضروري است اين درمان حتي تا پايان 9 سالگي ادامه داشته باشد تا چشم به حالت تثبيت شده برسد. در تمام طول درمان بخصوص در هفته هاي اول كه برنامه بستن چشم به شكل تمام وقت است، ضروري است معاينات با فواصل مشخص و با برنامه اي كه توسط چشم پزشك تعيين مي شود، انجام گيرد كه هم وضعيت پيشرفت بينايي در چشم تنبل ارزيابي گردد و هم چشم سالم بسته شده كنترل شود كه خود دچار تنبلي نشود.
يك نكته مهم چگونگي برخورد با كودك در روزهاي اول شروع درمان است كه چشم بهتر او بسته مي شود و عملاً كودك با يك چشم كم بينا باقي مي ماند و لذا در مقابل اين اقدام درماني واكنش نشان داده و سعي مي كند پانسمان چشمي را بكند. بر والدين كودك است كه حداكثر صبر و حوصله و درعين حال مقاومت در حفظ پانسمان را در روزهاي اول به خرج دهند تا بتدريج كودك به وجود آن عادت نمايد. البته افزايش روزانه ديد چشم ضعيف نيز به حل مسايل كمك خواهد كرد. گاهي ممكن است براي درهم شكستن مقاومت كودك از اقدامات كمكي؛ مثل بستن آتل (قطعه اي چوب يا خط كش چوبي باند پيچي شده) در ناحيه آرنجها استفاده كرد كه كودك نتواند آرنجهايش را خم كند و دستش را به چشمهايش برساند. غير از روش بستن چشم قويتر، روشهاي درماني ديگري نيز وجود دارد كه ممكن است در بعضي موارد خاص مفيد تر باشد ولي عموميت نداشته و در مجموع سرعت و عمق اثر اين روش را ندارد.
ذكر چند نكته
1- در مواردي كه آمبليوپي ناشي از ضعيفي چشم (عيب انكساري) است، معمولاً استعمال عينك مناسب همه كاري است كه لازم مي آًيد، بخصوص اگر تشخيص عيب در سنين پايين داده شده باشد و نمره عينك زياد بالا نباشد. در غير اين صورت ممكن است يك دوره كوتاه مدت درمان با بستن چشم بهتر نيز لازم باشد.
2- در مواردي كه آمبليوپي ناشي از لوچي باشد قبل از هر گونه اقدام جراحي براي رفع لوچي، ضروري است آمبليوپي مورد درمان قرار گيرد و پس از مساوي شدن ديد چشم لوچ با ديد چشم بهتر يا كامل شدن كيفيت نگاه دوختن آن چشم (Fixation)، بايد اقدام به جراحي نمود و چشم لوچ را در وضعيت صحيح قرار داد. طي دوره درمان تنبلي چشم قبل از جراحي، به مرحله اي مي رسيم كه هر يك از چشمها قابليت نگاه دوختن و حفظ آن را بدست مي آورند و زماني كه چشم تنبل نگاه مي دوزد چشم سالم انحراف مي يابد و برعكس. يعني اين حالت به طور متناوب در هر دو چشم قابل تكرار است.
ممكن است اين تصور پيش بيايد كه قبل از درمان فقط يك چشم چپ بوده، ولي حالا كه درمان تنبلي انجام شده، چشم سالم هم دچار لوچي شده است. اين تصور غلطي است كه اغلب والدين به آن گرفتار مي شوند. رسيدن چشمها به اين مرحله يك علامت خوب و دليل موفقيت درمان تنبلي چشم است و جاي هيچ گونه نگراني نيست. در اين مرحله با يك عمل جراحي هر دو چشم در وضعيت صحيح قرار خواهند گرفت. (بندرت ممكن است عمل جراحي كوچكي بعد از عمل اوليه ضرورت يابد.)
نظارت درماني بر چشمها بعد از عمل جراحي نيز بايد ادامه يابد تا تنبلي عود نكند. البته فواصل معاينات در اين دوره طولاني تر خواهد بود تا سرانجام كودك 9 سالگي را تمام كند.

روزنامه قدس/شماره 5621

تحليل و بررسي بيماري آمبليوپي يا تنبلي چشم

آمبليوپي؛ چشمي كه تنبلي مي كند

طي چهار دهه اول زندگي؛ يعني تا حدود 40 سالگي، تنبلي چشمي يا به اصطلاح «آمبليوپي» بيش از هر بيماري چشمي ديگر عامل كاهش بينايي در يك چشم است. به لحاظ آماري كمي بيش از 2 درصد افراد در جوامع مختلف دنيا مبتلا به اين عارضه هستند . در كشور ما بيش از يك ميليون نفر به اين عارضه مبتلايند و اين به واقع يك مسأله عمده در بهداشت عمومي كشور به شمار مي آيد. حداقل در نيمي از اين موارد، بينايي در چشم تنبل بشدت كم است .
در بيشتر موارد آمبليوپي يك طرفه است؛ يعني فقط يك چشم كاهش بينايي دارد. آَمبليوپي يك طرفه در نيمي از موارد با لوچي چشم (استرابيسم) و در موارد كمتري با عارضه اي به نام «آنيزمتروپي» (يعني نامساوي بودن اندازه تصوير يك شي در دو چشم كه ناشي از اختلاف قدرت دو چشم يا همان اختلاف نمره عينك آنهاست) همراه است. خطر از دست رفتن بينايي بر اثر آمبليوپي در شيرخواران نارس، در نوزادان كم وزن، و در نوزاداني كه از والدين مبتلا به آمبليوپي متولد شده اند، چهار برابر معمول است .

تنبلي چشم (آمبليوپي ) چيست ؟

مراكز عصبي مربوط به بينايي از بدو تولد تا حدود 12 سالگي در حال تكامل هستند و حداكثر سرعت اين روند در شيرخوارگي اتفاق مي افتد. با رسيدن 12 سالگي، بينايي حالت تثبيت شده اي مي يابد. طي اين دوره بخصوص در اوايل زندگي كودك (سه سال اول) هر گونه عاملي كه سبب شود كودك ديد خوبي نداشته باشد و تصوير واضحي از اشياي دور و برش روي پرده شبكيه چشمش تشكيل نشود، رشد و تكامل بينايي دچار وقفه مي شود كه نتيجه آن پايين افتادن ميزان بينايي كودك خواهد بود . اين سخن معني اش اين است كه ممكن است چشم ظاهري كاملاَ معمولي داشته باشد، اما از بينايي خوب و طبيعي برخوردار نباشد. محروميت چشم از برخورد و ديدن تصاوير داراي طرح و شكل در طي سه ماهه اول بعد از تولد باعث كاهش شديد،عميق، و دايمي در ميزان ديد سه بعدي و تيزبيني در چشم مربوطه خواهد شد. همين محروميت چشم در سنين قبل از 5/2 سالگي براي يك مدت سه ماهه يا بيشتر مي تواند باعث كاهش تيزبيني به حد 10/1 (20/2 ) يا كمتر شود كه بينايي بسيار ضعيفي است. (بينايي طبيعي 10/10 يا بر حسب يارد 20/20 است كه معدل 6/6 واحد متري است .) اگر محروميت تصويري بين 5 / 2 سالگي تا 8 سالگي شروع شود، بينايي با سرعت كمتري رو به افول مي گذارد و احتمال بيشتري براي پاسخ دادن به درمان وجود دارد. وضعيت مشابه البته با شدت كمتر در كودكاني ديده مي شود كه آمبليوپي آنان ناشي از لوچي (انحراف چشم ) يا ضعف بينايي «Optical Defocus» است. سرعتي كه با آن در دوران طفوليت تنبلي چشم پيشرفت مي نمايد، با سن نسبت معكوس دارد. هر چه كودك كم سن تر باشد، سرعت پيشرفت عارضه بيشتر است. سرعت بازگرداندن نقيصه ايجاد شده نيز عكس سن كودك است؛ يعني كودك كم سن تر سريعتر و كاملتر به درمان پاسخ مي دهد . اصلاح آمبليوپي همچنين در تكامل ديد واحد دو چشمي تأثير اساسي دارد كه ميزان آن منوط به زمان تشخيص و موفقيت درمان بستگي دارد.
وجود يك تصوير كاملاً واضح بر روي شبكيه در طول دوره كودكي، لازمه رشد طبيعي بينايي است. اساس و زير بناي درمان آمبليوپي نيز بر همين مبنا استوار است؛ يعني نقش تمام درمانهاي مؤثر بر آمبليوپي فراهم كردن يك تصوير واضح در چشم (يا چشمهاي) گرفتار است كه البته در بسياري موارد با خاموش كردن موقت چشم سالم به وسيله بستن يا تاركردن آن همراه است. تصور مي شود كه اين درمان با تحرك بيشتر بينايي در چشم گرفتار، به آن اجازه مي دهد خوراك عصبي بيشتر و وسيعتري به مناطق بينايي مغز ارسال نمايد.

چه عواملي سبب ايجاد تنبلي چشم مي شود؟

تمام انواع آمبليوپي به هر حال ناشي از غير طبيعي بودن پيام بينايي است كه از چشم به مراكز عصبي آن ارسال مي شود. اين عوامل را مي توان به ترتيب از پرخطر تا كم خطر به سه گروه تقسيم كرد:

دفعات نمایش : 64

تاریخ: 1387.2.30

اخبار علمی و فرهنگی

كمبود ويتامين D براي قلب خطرناك است

نکات مهم در مورد داروی آلپرازولام

درمان اعتياد شكلاتي

نور خورشيد؛ داروخانه آسمان

محققان موفق به کشف درمان بيماريها از طريق زهر ...

درگیری ذهنی كمتر در جوانی، هوش بیشتر در پیری

كم‌كاري و پركاري تيروئيد هر دو باعث ناباروري در ...

درمان های چشم پزشکی ایران در سطح خاورمیانه قابل ...